Conclusies onderzoeksrapport incident PI Krimpen aan den IJssel openbaar
Naar aanleiding van de aangrijpende gebeurtenis van 15 maart jl. in PI Krimpen aan den IJssel, waarbij een overleden persoon onder verdachte omstandigheden werd aangetroffen en de celgenoot als verdachte is aangewezen, heeft DJI een onafhankelijke calamiteiten onderzoekscommissie (CALOC) gevraagd een onderzoek te starten. Dit onderzoek is nu afgerond. De CALOC heeft zich gericht op de interne processen voor en rondom het incident en staat los van het strafrechtelijk onderzoek dat door het Openbaar Ministerie (OM) wordt gedaan. Naar aanleiding van de conclusies zijn en worden verbetermaatregelen ingezet om het risico op herhaling te minimaliseren. De samenvatting van het onderzoek en de beleidsreactie hierop worden vandaag naar de Tweede Kamer gestuurd.
Opzet onderzoek
De onderzoekers hebben vooral gekeken naar de tijd dat het slachtoffer en de verdachte in PI Krimpen aan den IJssel verbleven. Naast dossieronderzoek is gesproken met alle betrokkenen die voor en rondom de gebeurtenis een rol hebben gespeeld bij het incident. Dit heeft geleid tot een reconstructie van de interne processen die zijn doorlopen en een analyse van de organisatorische oorzaken die mogelijk een rol hebben gespeeld bij het kunnen plaatsvinden van het incident.
Conclusies
Het onderzoek van de CALOC wijst uit dat er niet één interne oorzaak ten grondslag ligt aan wat er is gebeurd op 15 maart. De onderzoekers concluderen dat een opeenstapeling van oorzaken ervoor heeft gezorgd dat er onvoldoende drempels zijn opgeworpen om het incident te kunnen voorkomen. Deze drempels hadden kunnen leiden tot het nemen van andere besluiten ten aanzien van het detentieproces van zowel de verdachte als het slachtoffer. Het gaat in het bijzonder over het missen van informatie over het plaatsen van de verdachte op een Extra Zorg Voorziening (EZV) en het niet betrekken van beschikbare informatie bij de plaatsing van beide gedetineerden op een meerpersoonscel. Concluderend hebben de onderzoekers vastgesteld dat de continuïteit van de informatieoverdracht op bepaalde momenten in het detentieproces in de knel kwam. Daarnaast ontbrak het aan een duidelijk werkproces met betrekking tot plaatsing van gedetineerden op een EZV en een MPC. Op de achtergrond speelden personele krapte en verzuim een rol, waardoor relevante informatie niet werd opgemerkt of overgedragen.
Aanbevelingen en opvolging
De onderzoekers van de CALOC doen concrete aanbevelingen voor PI Krimpen, PI Haaglanden (waar de verdachte vandaan kwam) en DJI als geheel. De aanbevelingen uit het rapport zijn en worden allemaal overgenomen. Deze gaan met name over de informatieoverdracht tussen vestigingen en collega’s onderling en op de vertaling van (wettelijke) kaders en DJI-beleid naar duidelijke werkprocessen. Een voorbeeld van betere informatieoverdracht is het opstellen van een procesbeschrijving waarin beschreven staat hoe informatie over het detentieverleden van een gedetineerde kan worden meegewogen bij het nemen van beslissingen. Met betrekking tot duidelijke werkprocessen hebben zowel PI Krimpen als PI Haaglanden al aanpassingen gedaan. De landelijke aanpassingen worden zo snel mogelijk doorgevoerd.
Reacties minister Weerwind voor rechtsbescherming en DG DJI Wim Saris DG DJI Wim Saris: “Het onderzoek van de CALOC laat zien dat op cruciale momenten informatie is gemist of niet is meegewogen tijdens het detentieproces van de verdachte en het slachtoffer. Ik vind dit een pijnlijke constatering en besef me ten volste dat dit ook voor de nabestaanden een aangrijpende conclusie zal zijn. Mijn gedachten en medeleven gaan naar hen uit. Het is moeilijk het verdriet en gemis te bevatten dat zij voelen sinds de gebeurtenis op 15 maart. Ook onze medewerkers en de medegedetineerden in de PI Krimpen aan den IJssel en PI Haaglanden zijn door het gebeurde diep geraakt. Hen wens ik veel sterkte toe. We moeten er met elkaar alles aan doen om de kans dat zoiets vreselijks opnieuw kan gebeuren, te minimaliseren.” Minister Weerwind: “Gedetineerden zijn tijdens hun straf aan onze zorg toevertrouwd. Detentie moet humaan en veilig gebeuren. Op 15 maart heeft zich een afschuwelijk incident voltrokken en dat betreurt mij zeer. Ik ben mij ervan bewust dat de genomen maatregelen het leed van de nabestaanden niet zal verzachten. Mijn gedachten gaan naar hen uit.”
Communicatie
Gezien het vertrouwelijke karakter van het CALOC-onderzoek kan het rapport niet in zijn geheel openbaar worden gemaakt. Wel is er is een uitgebreide samenvatting geschreven die vandaag met een brief van minister Weerwind naar de Tweede Kamer is gestuurd. Voorafgaand aan de verzending van beide documenten hebben minister Weerwind en DG DJI Wim Saris gesproken met de moeder van het slachtoffer, in aanwezigheid van haar advocaten. Beiden hebben hun medeleven getoond en verantwoordelijkheid genomen voor het feit dat we tekort zijn geschoten in onze zorgplicht. Daarnaast heeft de DG DJI tijdens dit gesprek de werkwijze, conclusies en de aanbevelingen van het CALOC-onderzoek toegelicht.